Cárie no estágio inicial, os dentes dos quais o tecido será removido são isolados com um dique de borracha. Isso é tão óbvio, simples e melhora o resultado até mesmo de intervenções simples que nas regiões você será queimado na fogueira pelo simples pensamento de fazer isso constantemente.
Tudo começou com o fato de que trouxemos microscópios operacionais. Hoje, os médicos da minha clínica não trabalham sem eles, em princípio. E isso está causando um holivar bastante forte, mesmo entre os dentistas mais experientes do mercado. O primeiro resultado prático foi que reduzimos muito o percentual de complicações, e os pacientes rapidamente (em cerca de um ano) entenderam isso pelas revisões. Começamos a ganhar muito mais.
Ou aqui estão os dispositivos para fluxometria e radiação ultravioleta de tecidos. Por que, quando há um raio-X ou tomografia computadorizada? E depois, que tem gestante que faz tratamento de cárie, quando o problema é pulpite. Ou seja, eles simplesmente não conseguem diagnosticar corretamente o problema sem um instantâneo, mas nós podemos.
Temos impressoras 3D. Imprimimos modelos de navegação com orifícios para inserir na boca a forma obtida por fotogrametria (fotografia panorâmica com câmera dentro da boca). Eles se levantam quase com um clique exatamente sobre os dentes e dão precisão de centésimos de milímetro no posicionamento dos implantes. Temos muito mais brinquedos, mas a principal mudança na medicina e na odontologia não está neles.
O principal é que a abordagem científica mudou aproximadamente com o advento da Internet. E nós na Rússia estamos 30 anos atrasados em nosso conservadorismo, mas eu não vim aqui para reclamar, então contarei e mostrarei com exemplos específicos os problemas da odontologia punitiva e possíveis soluções. Se você está disposto a investir em ciências aplicadas, é claro.
Modelo de navegação simples: impresso na lateral do paciente em impressora 3D e garante que a broca vá no ângulo certo, não escorregue e vá na profundidade certa.
O que estamos fazendo
Agora tenho uma das clínicas odontológicas mais tecnologicamente avançadas da Rússia (e estamos entre os dois por cento melhores do mundo). Este não foi o caso uma vez. Já fomos jovens e queríamos melhorar o mundo. E temos muita sorte de conhecer os modelos capitalistas abomináveis, nos quais os empresários fazem coisas boas só pelo dinheiro. Rapidamente ficou claro que era possível ganhar dinheiro com ciência aplicada. Principalmente quando você reúne uma equipe de médicos que pode fazer algo que não é feito em nenhum outro lugar do continente. Mais precisamente, você não ganha com isso, mas com o fluxo de pacientes que apreciam que pessoas com as mãos do lugar certo trabalhem com eles.
A estrutura soviética assume que a medicina civil é uma profissão criativa. A estrutura ocidental nos diz que qualquer situação médica consiste em três partes: diagnóstico, seleção de caso e implementação de intervenção.
Diagnóstico é quando você entende corretamente o que exatamente está errado com o paciente. A seleção de caso é quando você escolhe o melhor método de intervenção para a condição desse paciente com base em suas capacidades (dispositivos, materiais e habilidades). Implementação é quando você fez certo.
A implementação na URSS sempre foi excelente. Nossos médicos sempre se destacaram por suas excelentes habilidades manuais, graças à sua sólida escola. O diagnóstico era normal - não espacial, mas os pacientes raramente morriam porque estavam sendo tratados pela coisa errada. Mas sempre havia problemas com a escolha de um caso, porque os médicos raramente sabiam como calcular estatísticas.
A questão é que não há criatividade na medicina. Existe a definição mais precisa da situação, identificação de fatores significativos e comparação com fatores significativos de opções de intervenção. A tarefa é entender qual opção e como exatamente implementada será ideal para o paciente. Para fazer isso, você não precisa fazer o que sabe melhor e não o que está acostumado como médico, mas o que se provou estatisticamente eficaz.
Como você sabe pela situação em torno das vacinas, até mesmo pessoas aparentemente esclarecidas podem se revelar obscurantistas em aspectos aplicados.
Além disso, a ciência moderna requer a ação conjunta de muitos médicos em muitas clínicas para gerar as mesmas estatísticas e corrigir a pesquisa clínica. E se na Europa existem todas as ferramentas para isso, então na Rússia tenho muito pouca ideia de uma clínica regional que ajude outra clínica regional para a glória do médico de outra pessoa. Simplesmente não temos uma comunidade médica pronta para desenvolver a ciência em conjunto. Mais precisamente, apareceu nos últimos anos, mas é muito lento. E seu desenvolvimento é muito retardado pela educação, pela estrutura regulatória e pelas tradições em geral.
E também o fato de que era uma pena ganhar dinheiro na ciência há algum tempo. E eu sou de opinião que a medicina só pode se desenvolver com financiamento. E para que seja financiado por alguém, é necessário que haja um interesse comercial de longo prazo.
Quando nos tornamos uma clínica capaz de assustar um gerente de nível médio com uma conta, mas com os melhores equipamentos de Moscou, ficou claro que smart é um novo sexy.
O que há de errado com o OMS?
Que haverá um dente arrancado.
A principal tarefa do seguro médico obrigatório é reduzir a mortalidade ao menor custo. Ou seja, quando há a opção de guardar algo com um procedimento muito complicado ou serrar, geralmente uma parte do corpo cai na bacia. Mas se as pernas ainda estão tentando se salvar de alguma forma, porque é muito ruim sem pernas, então com os dentes o protocolo é simples. Se exigir mais de 15 minutos de intervenção, o alicate é mais prático. Eu, é claro, exagero e simplifico muito, mas com a norma de 15 minutos para um preenchimento do orçamento de 220 rublos, você mesmo pode avaliar a variabilidade e a profundidade das abordagens do médico.
O OMS geralmente adapta algo muito confiável da medicina comercial que já está em operação. A medicina comercial (como a medicina pública) se desenvolve quando é financiada. E agora toda odontologia russa e CIS é baseada em entusiastas. São pessoas que entendem em que ano vivem, pegam as últimas técnicas e tecnologias e as integram na prática. Mas também há quem estudou no instituto nos anos 80, se formou e continua a rasgar os dentes com força.
Um exemplo sobre microscópios
Esses são dispositivos que mudam completamente o ajuste de um médico em odontologia:
Historicamente, os cirurgiões oftalmologistas começaram a trabalhar com eles primeiro, porque é bastante difícil comprar um par de olhos sobressalentes. Uma pessoa tem muitos dentes, então ela veio depois para a odontologia. E se no caso do olho seu uso é bastante óbvio, no caso dos dentes ainda levanta dúvidas.
Eu respondo as principais:
- Sim, eles têm um ajuste diferente e um ângulo de trabalho diferente, o que significa novos hábitos nas habilidades manuais. Esta posição relaxa suas mãos e permite que você trabalhe sem erros por muito mais tempo. Menos tremores, menos estresse em ângulos difíceis e acesso geralmente mais amplo.
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Para o leigo, tudo isso não é muito importante. O importante é que podemos salvar quase qualquer inflamação. A taxa de sucesso aumentou para 90%, em comparação com 60-70% das estatísticas usuais para retratamento do canal radicular. Surge uma coisa tão superimportante: se o dente continuar doendo depois da intervenção no canal, então você sabe com certeza que não é o canal. Isso é fundamental para não abri-lo uma segunda vez. Porque há confiança de que a limpeza foi de alta qualidade.
Olha, aqui está um dente em um lenço que o isola da saliva (o paciente ainda está preso do outro lado do dente):
E é assim que ele pode ser visto no microscópio:
Viu? O canal está livre.
Um exemplo sobre um lenço
Essa coisa é chamada de barragem de borracha ou barragem de borracha. Uma placa de látex que isola o dente da saliva, das correntes de ar de dentro do paciente e assim por diante. Este é o próprio isolamento, sem o qual, nos Estados Unidos, você pode processar um dentista. Se, após a intervenção através do canal dentário, você percebeu que essa placa não existia e ele trabalhava "ao vivo", você pode processá-lo com segurança por vários milhões de rublos com quase cem por cento de chance.
Adivinhe com que frequência é usado na Rússia.
E isso apesar do fato de que há pesquisas diretas sobre como ele reduz os efeitos colaterais de diferentes intervenções. E seria bom se ele apenas reduzisse, nós amamos correr riscos e estamos prontos para suportar a dor por economizar 10-15 mil rublos, certo? Pode-se acrescentar que esta intervenção é de uma qualidade fundamentalmente diferente: por exemplo, os folheados não caem com ela, a qualidade da fixação adesiva é uma ordem de magnitude superior.
Mas se ainda vejo barragens de borracha na odontologia, quase não há modelos de navegação.
Um exemplo sobre modelos de navegação
Há uma foto no topo da postagem, aqui está outra:
A foto mostra um modelo bastante rudimentar, e meu colega Huseyn escreveu nas proximidades sobre seu desenvolvimento científico de outros mais complexos. Poste aqui . Resumidamente: Imagine que você precisa colocar um microimplante em uma pessoa. E seria legal pegar uma broca tão fina, fazer um furo no crânio pelo lado da cavidade oral (no palato, por exemplo) e acertar na primeira vez. E se o paciente estremecer ou algo mais der errado, não distorça nada.
Bem, ou imagine que você deseja apenas controlar o curso da broca para facilitar o trabalho.
O que um médico normal faz? Ele tenta reduzir os tremores nas mãos com exercícios, coloca o paciente para dormir com anestesia e usa uma furadeira mais grossa para acertar. Todos os três métodos são comumente usados. O que estamos fazendo? Cobramos caro pelo fato de nosso medicamento ser minimamente invasivo. E nós fazemos esse mesmo modelo em uma impressora 3D, com a qual você pode se contorcer o quanto quiser. Mas geralmente o trabalho leva literalmente segundos, porque vzhzhzhzh - e é feito sem qualquer abordagem de segundo, quinto e sexto.
Para fazer esse modelo, você precisa ter um diagnóstico normal, software de design e saber matemática (desenvolvemos parte deste software para isso, você não precisa saber matemática para usá-lo). É assim que fica durante o planejamento:
E a instalação do implante de acordo com o template:
Antes, um médico colocava um implante e o segundo aparafusa uma coroa ali, e ele não fica no ângulo certo. Com um modelo, isso é basicamente irreal.
Diagnóstico
A TC de alta resolução é compreensível.
É importante fazer isso rapidamente. Aí eu consigo acesso direto no consultório com o paciente deitado:
Aliás, não temos fotos em papel, mas temos negatoscópios (mesas de visualização). Porque esses são os requisitos dos padrões.
Você também precisa de uma câmera de digitalização, que é inserida na cavidade oral e tira fotos de tudo lá. A fotogrametria (ou digitalização 3D através de fotos) de dentes reais é muitas vezes melhor do que a mesma digitalização de suas impressões.
Inclusive para crianças pequenas, que muitas vezes não dão impressão alguma. E a câmera, mesmo empurrada, não dá medo, vamos escanear novamente, é muito rápida.
O microscópio permite observar o dente em diferentes faixas, inclusive na luz ultravioleta. Os materiais de restauração são visíveis aqui. E aqui está um exemplo de uma imagem comum para você:
E uma pesquisa semelhante de cárie com um destaque colorido:
É útil ter isso direito no microscópio cirúrgico para não remover o excesso de tecido. Este não é um grande avanço, mas muito conveniente.
De acordo com estatísticas americanas, 80% das cáries podem ser diagnosticadas mais cedo. Portanto, temos, por exemplo, assim:
- Imagens intraorais direcionadas.
- Imagens interproximais direcionadas.
- Tomografia computadorizada.
- Métodos de exame instrumental.
Se você está assustado com as imagens em termos de exposição à radiação, então direi imediatamente que a quantidade de imagens é cerca de 80-150 vezes menos do que uma passagem daquele scanner panorâmico em que você enfiou a cabeça no consultório do dentista em qualquer clínica comum. Porque tecnologia.
Imagens interproximais, onde oito superfícies de contato são colocadas em uma imagem ao mesmo tempo, raramente são obtidas e são importantes, pois a cárie é a menor delas. A tomografia computadorizada ajuda a ver o volume de todos os dentes, por sua vez, toda a inflamação é visível. O teleroentgenograma é feito principalmente por ortodontistas ou com tratamento ortopédico complexo. Este é um estudo especial para estudos antropométricos, ou seja, dá uma imagem da cabeça um a um, podendo ser feitas medidas angulares de magnitude. O fotoprotocol é importante para comparações antes e depois porque é importante para o paciente e o clínico aprenderem. Se não houver protocolo de foto, depois de alguns anos será difícil restaurar a imagem.
Então, o que há de errado com a medicina doméstica?
O problema não é que não haja tecnologia. Eles estão aí, esses aparelhos, nós trouxemos e colocamos, ninguém se dá ao trabalho de repetir. O problema é que uma mentalidade diferente deve vir junto com os dispositivos.
Gosto de países onde investem em pesquisa e desenvolvimento, onde os médicos começam a dar palestras com base em sua experiência, resumindo-a numericamente e de forma conclusiva. Onde toda odontologia é baseada estritamente em evidências científicas.
Nós o temos de muitas maneiras cultivados em casa. Historicamente, "como o pai fez, eu farei". E na medicina científica, a experiência pessoal do médico é a fonte menos confiável. É necessário não fazer como o pai aconselhou, mas sim inventar um método, testá-lo com o consentimento do paciente, pedir a 100 médicos que apliquem o mesmo método na mesma situação, coletar dados, medir e avaliar independentemente o resultado, descrevê-lo, comprová-lo e tentar refutá-lo. Então, com o tempo, ele se torna um sistema. E o sistema vira uma rotina. Não há criatividade na rotina - há um resultado previsível.
Nosso sistema para perto do ponto em que é necessário se afastar dos padrões da educação institucional e aprender algo novo que aconteceu no mundo. Para fazer isso, você precisa fazer cursos com um médico que elaborou e comprovou cientificamente o método. Talvez eu seja cruel, mas o seguro médico obrigatório não permite que os médicos ganhem nem mesmo dinheiro para cursos regulares de treinamento avançado.
Como coletar 100 casos na Rússia para estatísticas e comprovação do método? Ou trabalhe por 15 anos, e então se tornará obsoleto. Ou falsificar, o que na prática acontece com muito mais frequência. Gosto do sistema quando o médico atende uns 40 casos e depois fala para a comunidade: olha, parece que está funcionando. Tente você mesmo. Isso está na escola americana, na alemã. Arranjado um pouco diferente, mas o importante é que haja evidências. Cada vez que você amplia seu conhecimento: se o médico não conhecesse os outros dois métodos, surgia um típico do instituto. E aqui o médico pensa e entende porque e porque faz esta ou aquela manipulação. Esta é a “seleção de caso” - uma habilidade que muitas vezes não está disponível na medicina regional.
Isso é importante porque existe o mesmo método de toque suave no aumento. Ele tem uma taxa de complicações conhecida (muito pequena), quase nenhum risco, uma boa taxa de sucesso. Ou seja, tendo feito tudo de acordo com a tecnologia, você saberá com certeza que se não deu certo, você está com as mãos tortas, e não com o método que algo está errado. Isso fornece um feedback rápido. Eu conheço muitos médicos que trabalham com métodos com sucesso estatístico de setenta por cento, mas eles não contam estatísticas para períodos, porque é assustador. Mas é importante saber onde errou e, em caso afirmativo, a mesma gravação de vídeo do microscópio ajudará a analisar o caso com os colegas.
A próxima característica é o subdiagnóstico combinado com uma baixa cultura de comunicação. O médico raramente explica o que faz, por que o faz e como o faz. O médico raramente faz diagnósticos em busca da causa da doença. É como ir ao otorrinolaringologista com o nariz escorrendo, e ele vai curar só na narina direita, porque na esquerda não houve queixas. Em princípio, não deveria ocorrer que um paciente fosse embora sem saber seu diagnóstico. Em nosso país, na maioria das vezes o médico diz ao paciente o que tratar, mas o paciente responde à pergunta: "Bem, o que estamos fazendo hoje?"
Na odontologia estética, são necessários planos e explicações normais, por que tudo isso e a que vai levar:
Aqui nas fotos - os estados "Foi", a projeção calculada, a representação das expectativas e no final da foto "Tornou-se".
Você sabe por que esses planos muitas vezes não são fixos? Porque requer um bom trabalho de interação interdisciplinar. Quase não temos decisões colegiadas, é ao médico que o paciente recorre para decidir se fica com os dentes ou não. Portanto, não comece com um cirurgião em clínicas pequenas; a propósito, sua escolha de caso é bastante direta.
Mas há progresso. Eu vejo como os entusiastas unem e movem a ciência. Vejo como o mercado empurra as pessoas: seus requisitos mudam. Há trinta anos, as pessoas queriam que não houvesse rachadura, a boca não parecia um campo de batalha e o tratamento pelo menos não era muito doloroso. Em seguida, deu-se a volta ao conforto e, finalmente, agora vêm os avós que querem mastigar um bife. E eles sabem que isso é possível. E pessoas que gostam de ter uma boa aparência. Compreendendo que não haverá dor. Aliás, sim, podemos fazer tudo em sonho ou sob óxido nitroso, quando você ri como um viking se regozijando na batalha (o principal aqui é não exagerar). A propósito, sim, anestesia superficial e sono medicamentoso: podemos colocá-lo para dormir e tratá-lo com anestesia local. Somos capazes de apagar sua memória de manipulações (estamos falando de sedação com propofol). Isso apesar do fatoque até uma biópsia seja feita na OMS sem propofol, pois a dor do paciente não afeta sua sobrevivência. Ele será paciente. Na prática, isso significa que as crianças não têm medo do médico, porque adoram ser "pilotos de caça" ou assistir a desenhos animados sob o óxido nitroso. E os adultos estão prontos para manipulações complexas com a compreensão de que não terão que sofrer.
Em geral, sobre “você não terá que sofrer”, uma grande mudança foi feita no sentido de melhorar a qualidade de vida. Em nosso país, por exemplo, quase toda oncologia ainda é uma sentença, um destino. Nos EUA e na Alemanha, a atitude é esta: é apenas uma doença, deve ser curada a tempo e a qualidade de vida deve ser mantida. Acontece, mas não é tão assustador quanto poderia ser. Isso teve um impacto muito grande na restauração provisória, quando os dentes do paciente são retirados e não são liberados dessa forma, mas algo é posto para mastigar na saída da clínica. E então o provisório é alterado para o permanente, mas o paciente nunca sai da clínica sem dentes. Tínhamos uma mulher cujo marido não percebeu como seus seis dentes foram alterados.
Nós fazemos o que podemos e conversamos sobre isso. Isso também muda a situação.
Tudo é lindo, mas com que se parece uma pesquisa realmente perigosa?
Na odontologia, temos uma coisa como BMP-1, também conhecida como proteína morfogenética óssea. Parecia uma tecnologia promissora para aumento de tecido com as células do próprio paciente. Mas de alguma forma as pessoas começaram a morrer após a consulta no dentista. Eles surgiram com uma segunda versão: fazem uma incisão, colocam uma esponja com BMP-2 e começa a crescer. O problema é que não está claro como parar esse crescimento. E não está claro o que está crescendo: nem sempre é um osso. Eles ainda não aprenderam a controlar totalmente o processo, mas é necessário fazer experimentos.
A abordagem russa é fazer operações ilegais.
E você pode negociar com os sem-teto, muitas vezes eles não se importam em treinar um cirurgião para o dinheiro que é convertido em vodka. Ou negociar com os prisioneiros e assim por diante. Na Rússia, novamente, havia uma história de ensino de implantologia por meio de viagens ao exterior. Eles pegaram um grupo de jovens cirurgiões, levaram-nos ao Sri Lanka, onde fizeram dentes para as pessoas de graça. Os cirurgiões estavam apenas enchendo a mão. As pessoas estavam felizes porque os dentes novos eram gratuitos. Eu vi um tour pelo Brasil na aldeia: você vem, tem um consultório, as pessoas entendem que você é um médico novato, mas confiam mais em você do que no curandeiro local.
Se todos os participantes do processo compreenderem os riscos, provavelmente será melhor do que quando você for à clínica e não for informado de que o cirurgião está fazendo este método pela primeira vez. Ou pelo menos quando carregam um novo médico com desconto, explicando o desconto pelo fato de ele ser novo, e não cortar, como de costume, sem explicação.
Em geral, temos uma luta todos os dias aqui. Se você tiver mais interesse sobre a ciência em odontologia - fique conosco. A próxima postagem será sobre o que exatamente cobramos um bom dinheiro e por que é extremamente importante não dar a um médico um prêmio dependendo da quantidade de pinos de ouro instalados. Enquanto isso, por precaução, observo que você pode fazer ciência na Rússia, é interessante, você pode ganhar dinheiro com isso, mas pode melhorar muito. E eu pessoalmente gostaria disso.