Toda saúde e liberdade são diferentes: externa e interna.
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Se alguns genes problemáticos se escondem em nosso genoma, é muito provável que nos tornemos viciados relativamente cedo, e nosso vício será difícil e sem esperança. E se os genes estiverem bem? Isso também não garante nada: a exposição a doses suficientemente altas de substâncias dotadas de potencial aditivo por muito tempo pode nos tornar viciados mesmo com um genoma "seguro". Não importa com qual conjunto de cartas entramos no jogo viciante. Não importa a substância que tiramos da pilha tentadoramente brilhante. Em ambos os casos, desencadeamos processos neuroadaptativos em certas estruturas cerebrais. Esses processos, em um cenário ruim, podem formar o chamado ciclo viciante - a essência neurobiológica do vício.
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O cérebro humano consiste em 86 bilhões de neurônios , "comunicando-se" uns com os outros por meio de sinais elétricos por meio de trilhões de conexões. Essas conexões são chamadas de sinapses. Uma sinapse é composta por membranas pré-sinápticas e pós-sinápticas. O espaço entre as membranas é chamado de fenda sináptica. A membrana pré-sináptica, quando um neurônio é excitado, secreta substâncias especiais - neurotransmissores. Glutamato, GABA, dopamina, serotonina, norepinefrina são neurotransmissores. A membrana pós-sináptica possui receptores para essas substâncias. Quando uma molécula de neurotransmissor interage com um receptor, um sinal nervoso é transmitido de um neurônio para outro. O principal neurotransmissor do sistema de recompensa é a dopamina.
Todas as substâncias viciantes são capazes de produzir sensações de prazer. Sim, cada um deles também tem seus próprios efeitos específicos. E, sim, a relação entre a intensidade do prazer e a magnitude do potencial aditivo é não linear (em outras palavras, a substância que produz o prazer mais intenso não precisa ser classificada em primeiro lugar na competição de dependência). Mas o que torna uma substância viciante é sua capacidade de afetar direta ou indiretamente os neurônios do sistema de recompensa - o regulador fundamental de nosso comportamento.
Toda a nossa vida comportamental se encaixa na fórmula gatilho - comportamento - recompensa . O nucleus accumbens ( lat. E nucleus accumbens do inglês ) é um elo chave no sistema de recompensa. Região dorsal do estriado (lat. corpo estriado, pars dorsalis; Inglês estriado dorsal ) - um elo chave na formação de hábitos.
Experimentamos recompensa tanto na forma de antecipação (querer) quanto na forma de prazer (gostar). Querer é uma forma de motivação gerada por extensos sistemas neurais, dos quais o sistema dopaminérgico mesolímbico faz parte. Gostar é impulsionado pela atividade de sistemas neurais menores e mais frágeis e parece ser dependente de encefalinas em vez de dopamina. Que querer e gostar são baseados em diferentes mecanismos, sugerido pela primeira vez por Kent Berridge e Terry Robinson. Esta hipótese foi confirmada em animais de laboratório e humanos. No nucleus accumbens, aproximadamente 90% querendo e 10% gostando das células. Pare aqui e certifique-se de entender a importância do acima: Eu quero e gosto - esses são fenômenos diferentes, e são diferentes até mesmo no nível dos neurônios. Agora veja o que exatamente é importante: o consumo de surfactantes leva à estimulação apenas de neurônios deficientes. Por causa disso, o querer se intensifica, ao passo que o gosto não só não se intensifica, mas mesmo gradualmente desaparece.Assim, pode-se dizer que o vício não é um problema de prazer, mas de desejo. Poder límbico, aí está! - você dirá em seus corações. E você estará certo. Com o passar dos anos, a fome por substâncias psicoativas está ficando cada vez mais forte, e o prazer do consumo é cada vez menor - aqui está, a polpa do neurodrama viciante.
A teoria de Berridge e Robinson em geral se resume a isto: o comportamento viciante surge de uma incompatibilidade funcional entre neurônios que desejam e gostam: conforme os surfactantes são usados, os ratos experimentais (e as pessoas) querem mais ou menos gostar. E a única maneira do viciado em acalmar o desejo e aumentar o gosto é continuar usando surfactante, e é preciso aumentar a dose para obter o nível de gosto desejado.
Os sistemas de dopamina não são apenas estimulados, mas também sensibilizados... A sensibilização é expressa em mudanças na morfologia dos neurônios, por exemplo, a forma e o número das espinhas dendríticas (lembre-se dos fatores de transcrição NFκB e MEF2 do capítulo anterior ). Ao mesmo tempo, neurônios em desejo tornam-se hiperreativos a surfactantes e a quaisquer sinais que prometem drogas: a uma taça de vinho do Reno, o cheiro de fumaça de tabaco, música goa-trance. No futuro, com a abstinência de PAS, os neurônios sensibilizados não serão hiperativos o tempo todo, é claro. Mas eles podem se tornar assim em situações de gatilho. Uma vez desencadeada, a sensibilização é muito duradoura e possivelmente vitalícia.
George Cube, Diretor do NIAAA, e Nora Volkow, Diretora do NIDA, desenvolveram e complementaram o conceito de Berridge e Robinson. Em estudos conduzidos por eles, foi demonstrado que a ativação excessiva de neurônios no nucleus accumbens leva a mudanças neuroadaptativas tanto no sistema de recompensa quanto em outros sistemas do cérebro (como a amígdala e o córtex pré-frontal). A neuroadaptação intra-sistêmica diz respeito aos receptores: múltiplas liberações em excesso de dopamina causadas por substâncias psicoativas levam a uma diminuição compensatória na densidade dos receptores de dopamina na membrana pós-sináptica. Bem, para de alguma forma mitigar o ataque de dopamina. E o que há de errado nisso? E o fato de que, na ausência de surfactantes, a dopamina agora se liga a menos receptores. No nível das experiências subjetivas, isso leva à insatisfação, ao descontentamento, à anedonia.
Agora sobre o estriado dorsal - a estrutura principal dos circuitos do hábito. Em algum momento, a necessidade da substância cobiçada torna-se não apenas forte, mas obsessiva, compulsiva: a pessoa dentro de si pode ser contra o uso, mas como se ninguém a estivesse ouvindo - existe um hábito, forte e obsessivo, que precisa ser mantido dia após dia. Não quero , mas é necessário , e é necessário como se vivesse a sua própria vida. E o obsessivo é necessáriocontinua mesmo após a transição para a sobriedade. Por muitos meses consecutivos, os abstêmios percebem em si mesmos uma necessidade vaga, às vezes crescente, de fazer algo e "fixar-se" neste ou naquele comportamento: eles jogam videogame por horas, ficam embriagados imersos em programas de TV, mergulham de cabeça nos esportes, sem perceber que estão seguindo um apelo compulsivo , quase o mesmo, que controlava seu comportamento durante o uso de surfactantes.
Assim, a base de uma atração forte e irresistível pelos surfactantes é a sensibilização (alterações morfofuncionais) dos neurônios dopaminérgicos no núcleo accumbens. Ao mesmo tempo, o nível de prazer (gostar) não só não aumenta, mas até diminui. Paralelamente a isso, os neurônios do estriado dorsal estão envolvidos, integrando firmemente a busca e o uso de surfactantes ao plano habitual de vida.
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Além do nucleus accumbens e do estriado, em algum ponto a amígdala (lat.corpus amygdaloideum, eng.amygdala) aparece na cena viciante . Esta é uma estrutura em forma de amêndoa emparelhada - uma peça em cada lobo temporal. A amígdala desempenha um papel fundamental na formação das emoções (em particular, o medo), lembrando eventos carregados de emoção e na tomada de decisões. Como você pode ver, a amígdala é um dos principais gestores de nosso comportamento.
Os neurônios da amígdala contêm um grande número de receptores para o fator de liberação de corticotropina (CRF), norepinefrina, dinorfinas - neurotransmissores dos sistemas de estresse do cérebro. O CRF é um polipeptídeo que regula as respostas hormonais, simpáticas e comportamentais aos estressores. A administração repetida de etanol, cocaína, heroína, nicotina e outros surfactantes leva a alterações na neurotransmissão do CRF na amígdala de tal forma que, quando essas substâncias são canceladas, o CRF aumenta. Subjetivamente, o surgimento do CRF é vivenciado como ansiedade ou aversão (o estado de "não gosto", "não quero").
A norepinefrina fornece uma resposta comportamental durante o estresse, energizando os neurônios e concentrando a atenção nos estressores. CRF e norepinefrina ativam-se mutuamente.
As dinorfinas são peptídeos trópicos para os receptores κ-opióides. As dinorfinas mediam estados emocionais negativos, incluindo aversão, disforia e depressão. As dinorfinas também aumentam o limiar de recompensa e inibem a liberação de dopamina. Assim como o CRF, a atividade das dinorfinas aumenta com a retirada dos surfactantes em pessoas com dependência.
Basicamente, aqui podemos parar e pensar sobre isso. Por que as pessoas bebem com mais frequência? "Eu quero beber cem gramas para o apetite." OK. Ainda? "Bem, toda a empresa está bebendo, e é por isso ..." Ok, mais? "Estou cansado, estive estressado o dia todo, o chefe chateado, minha esposa fica furiosa, minhas costas doem ..." - existe? A ironia é a seguinte: embora os surfactantes possam realmente liberar o estresse em curto prazo, eles também ativam a neurotransmissão do CRF, norepinefrina e dinorfinas. Isso leva ao fato de que o estado emocional dos viciados está se deteriorando cada vez mais - em alguém é rápido e claro, em alguém lentamente e quase imperceptível. Álcool, heroína, nicotina e outros surfactantes não aliviam o estresse, mas o intensificam, pois aumentam o nível de CRF, norepinefrina e dinorfinas.
Isso é melhor mostrado em um desenho animado de 5 minutos.Nuggets: um pássaro kiwi caminha sobre uma superfície plana, vê uma queda, segue em frente. Ele vê outra gota, prova. E de repente tudo ao redor fica amarelo ensolarado, uma música encantadora aparece, o kiwi decola e esvoaça por um tempo com um olhar feliz. Em seguida, o efeito de queda passa, o pássaro pousa e segue em frente. De vez em quando, ela encontra as mesmas gotas. Kiwi os bebe. Cor amarela, música, voo. Mas cada vez que o vôo é mais curto, as quedas são mais severas e o ambiente - isso é importante - fica cada vez mais escuro e sombrio. É assim que o mundo parece para uma pessoa com sistemas de estresse excessivamente ativos da amígdala: o mundo para ela é cinza e estranho, muito traz tristeza, sustos ou aborrecimentos. O infeliz pássaro só tem uma coisa a fazer: encontrar mais uma gota para devolver a efêmera luz amarela pelo menos por um curto período de tempo, sem entender,que o mundo está tão enegrecido precisamente por causa dessas gotas e que a cada gota ficará ainda mais escuro.
Obviamente, se você continuar a usar surfactantes, as mudanças nos sistemas de estresse da amígdala só se intensificarão com o passar dos anos. E se você parar? Se você remover todos os surfactantes, sobreviverá à síndrome de abstinência - estará tudo bem em seguida? Felizmente, sim. Mas não imediatamente. Existe esse termo: abstinência prolongada. Em russo: sintomas de abstinência subagudos. Pessoas que são viciadas em álcool há 10, 15, 20 anos e param de beber não voltam tão rapidamente a um estado emocional confortável - uma amígdala sensibilizada leva meses, às vezes até anos, para se recuperar.
(Deve-se acrescentar que a hiperativação da amígdala é possível em outras condições, por exemplo, com estresse pós-traumático ou dor crônica. Essas pessoas têm maior vulnerabilidade à dependência e a recuperação é mais demorada.)
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O que poderia ser pior do que um estado emocional negativo devido a uma amígdala desgrenhada e desgastada? A coisa mais desagradável que eu mesmo aprendi em minha experiência de dependência de 15 anos é ser irracional aos meus próprios olhos. Eu não conseguia aceitar o fato de que estava fumando, mas também não conseguia parar. O desconforto que sentimos quando nosso comportamento não se ajusta às nossas crenças, Leon Festinger chamou de dissonância cognitiva. É verdade que a dissonância desapareceu no momento em que acordei de manhã e dei a cobiçada primeira tragada. Todo mundo sabe sobre o gato de Schrödinger. O gato de Festinger arranhou, mas não arranhou minha alma.
Sob a influência de surfactantes, a transmissão da dopamina é suprimida não apenas no sistema de recompensa, mas também no córtex pré-frontal. Por causa disso, as funções executivas se deterioram.: autorregulação, tomada de decisão, flexibilidade na escolha e início de ações, atribuição de significância e controle de erros. Além disso, as alterações neuroplásticas também afetam a transmissão glutamatérgica. A transmissão prejudicada de dopamina e glutamato para as regiões pré-frontais do cérebro prejudica sua capacidade de resistir a fortes impulsos ou interromper o uso imediatamente. Esses efeitos explicam por que as pessoas com dependência podem ser sinceras em sua intenção de parar de usar substâncias psicoativas e, ao mesmo tempo, serem incapazes de seguir sua decisão.
cinco.
Tudo o que acontece com os neurônios dos gânglios da base, amígdala, córtex pré-frontal devido ao uso de surfactantes se reflete nos desejos, emoções, pensamentos de uma pessoa, nas decisões que ela toma, no comportamento e na vida. O que exatamente acontece com os neurônios? Agora sabemos que: a expressão de vários fatores de transcrição é aumentada, genes são ativados, proteínas são sintetizadas, a célula nervosa sofre alterações morfológicas e funcionais, sensibilizando-se a certos sinais. Essas alterações são chamadas de alterações neuroplásticas.
A neuroplasticidade é a essência do aprendizado. Nosso cérebro não é um órgão estático, mas um sistema complexo em constante mudança que pode se adaptar para resolver problemas emergentes. Então, isso é compreensível, mas o que exatamente fica doente no cérebro durante o vício? O vício é uma doença?
Mas ainda não há consenso científico sobre a resposta a essa pergunta. Sim, podemos encontrar o diagnóstico da síndrome de dependência entre os transtornos mentais e comportamentais na 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças. Podemos encontrar diretrizes clínicas para o tratamento da dependência. E para concluir: como esse diagnóstico entrou na CID-10 e como é tratado com medicamentos, então isso é uma doença. Em alguns aspectos formais, o vício pode ser considerado um transtorno, concordo com isso. O neurocientista Mark Lewis discorda. Ele colocou sua discordância no subtítulo do livro “A Biologia do Desejo”, soa assim: “O vício não é uma doença”. A discussão sobre a natureza do vício me cativou fortemente, e parece que escreverei um livro separado sobre isso. Aqui, observarei apenas brevemente o seguinte. Mark Lewis argumenta que tudo o que está subjacente ao vício se encaixa na noção de aprendizagem:o cérebro se ajusta neuroplasticamente às tarefas de busca e uso de surfactantes. Podemos ter diferentes atitudes em relação a esse aprendizado, mas isso é exatamente um aprendizado. Simplificando,o vício não é algo com que o cérebro ficou doente, mas algo que aprendeu . Mesmo os defensores sérios da "teoria da doença cerebral" como George Cube e Nora Volkow em suas pesquisas geralmente não escrevem "dano neuronal" - eles escrevem "mudanças neuroadaptativas". Essas mudanças são extremas, argumenta Kent Berridge, e temos motivos para ver o vício como um transtorno. Mas o mesmo Kent Berridge e seu colega Terry Robinson em suas publicações sobre a neurobiologia do vício nunca falam sobre a patologia dos neurônios - eles falam sobre a sensibilização dos neurônios. Além das posições extremas nesta discussão científica, existem conceitos mais equilibrados, combinando habilmente as características de ambas as posições. Então, Anke Snook sugereconsidere o vício como um fenômeno normal, dentro do qual às vezes ocorre um "estágio semelhante a uma doença".
Aqui, quero terminar com as palavras de Kent Berridge: “Talvez seja divertido discutir sobre as palavras, quais as que melhor descrevem o vício. Mas, eu acho, discussões sobre palavras, por exemplo, sobre se devemos dizer "doença cerebral", e não sobre as características e mecanismos reais do vício em si, podem facilmente se tornar armadilhas e nos distrair de objetivos mais importantes. Esses objetivos devem ser identificar as principais características e mecanismos da dependência e pensar sobre as melhores maneiras de ajudá-los. "
Enquanto os cientistas concordam entre si, podemos extrair de sua discussão algo em que todas as partes concordam: no cerne da dependência está o aprendizado de neurônios e circuitos neurais. E tire três conclusões práticas: 1) enquanto a pessoa continuar a usar substâncias psicoativas, as mudanças subjacentes ao vício irão progredir; 2) se você parar de usar, esses processos serão interrompidos; 3) o cérebro é capaz de aprender e mudar, o que significa que em condições de abstinência de substâncias psicoativas, ele acabará se reconstruindo e se adaptando para resolver outras tarefas úteis para a vida. Aqui é importante entender isso: a sobriedade não é uma meta, mas uma condição para mudanças neuroplásticas positivas.Este é o fio condutor. Não adianta cantar louvores à sobriedade. A sobriedade não é um fim em si mesma. Mas a sobriedade é condição indispensável para que a atividade dos sistemas de estresse da amígdala volte ao normal, de modo que a atração por substâncias psicoativas se enfraquecesse gradativamente, de modo que o córtex pré-frontal recuperasse suas funções executivas. A sobriedade é um pré-requisito para se recuperar e controlar sua vida. (Mais sobre isso na próxima vez.)