Já que muitos de vocês se intimidam com imagens comuns com ampliação, em cima do post está um modelo 3D - o resultado da fotogrametria obtida por um scanner intraoral:
Abaixo haverá fotos, então tome cuidado.
Da porta, o paciente disse que teria três reuniões de negócios importantes amanhã e depois de amanhã e que gostaria de sorrir para elas com confiança.
Usando este caso como exemplo, quero mostrar como o nível convencional de uma clínica odontológica comum, sem todos os brinquedos tecnológicos, difere do que a vanguarda da ciência aplicada pode oferecer. Temos que fazer uma construção provisória em uma hora e meia para que o paciente saia da primeira consulta com os dentes. Em seguida, haverá uma operação para aumentar o osso com o material de um touro (desprovido dos antígenos desse touro), o transplante de um fragmento de gengiva e a criação de uma segunda construção provisória altamente estética enquanto o implante se enraíza.
Para começar, vamos prestar atenção à condição em que o paciente foi internado.
Essa condição ocorre no terceiro dia após a lesão. O paciente recebeu os primeiros socorros poucas horas após ser atingido por um objeto contundente na área da mandíbula superior. A "cruz" preta e azul é o material da sutura, ou seja, os fios com que foi suturada a ferida. A foto mostra que o cirurgião fez um bom trabalho e, o mais importante, não tocou nas raízes dos dentes do paciente.
A parte do dente que você geralmente chama de dente real é a coroa. Ele está localizado acima da gengiva. Cerca de dois terços do dente é a raiz, e é importante preservá-la, porque é a raiz que distribui a carga corretamente. Se as raízes dos dentes forem preservadas, você pode colocar implantes diretamente em seus orifícios imediatamente após a remoção, simplesmente criando uma nova coroa para substituir a biológica perdida. Caso contrário, uma operação muito mais complexa será necessária.
Depois de examinar a cavidade oral, realizamos o diagnóstico de raios-X usando imagens direcionadas e tomografia computadorizada (fez uma imagem 3D). Suspeitou-se de fissura em mais um dente e, infelizmente, foi confirmado.
A fissura radicular é uma indicação direta para a extração do dente. Significa a despressurização do dente (no nosso caso, muito abaixo do nível da gengiva). Imediatamente, talvez, nada dói, mas mais tarde nesta área o processo inflamatório começará inevitavelmente. É impossível selar o dente de volta: o acesso com essas fissuras só é possível pelo osso, ou seja, a operação em si criará mais problemas do que uma fissura. No momento atual de desenvolvimento da ciência e tecnologia, o dente está sendo retirado. Foi o que fizemos.
Aqui você pode ver claramente a rachadura no cortador, que está mais próximo do centro do quadro. A linha aproximadamente horizontal faz parte dele.
Uma incrustação de pino e coto feita de ouro é visível no dente adjacente. Esta é uma das maneiras de restaurar um dente muito danificado. Ou seja, o paciente já havia instalado uma guia no poste. O material foi escolhido como biologicamente inerte, ou seja, não cria dificuldades adicionais de rejeição ou migração para tecidos adjacentes e materiais de restauração. Esta é uma boa tecnologia confiável da última geração, e aqui a guia foi instalada muito bem. Essas guias são colocadas em muitos lugares na Rússia, incluindo clínicas importantes em Moscou. Mas em nossas clínicas raramente recorremos a esse método de tratamento, uma vez que já existem materiais compósitos e pinos de fibra de vidro. O fato é que a estrutura dourada é bastante difícil de cobrir: é visível dentro do dente sob certas condições de iluminação, o que não cria o efeito mais bonito.É difícil notar em uma conversa curta comum com um estranho, mas a diferença de cor é um pouco irritante. Os médicos, no entanto, imediatamente a diagnosticaram com segurança desde os primeiros segundos da conversa. No entanto, esta incrustação de ouro tem indicações um pouco mais amplas, por isso continua a ser a última escolha para a restauração de compromisso de um dente: isto é quando ele já precisa ser retirado, mas o paciente está pronto para suportar um problema estético para não remova.
Essa guia é importante para nós, porque o paciente quer sair da clínica com os dentes e ir para uma reunião de negócios. Ela será o suporte da estrutura provisória.
Em seguida, pego um modelo 3D da boca do paciente e desenho novos dentes para ele. A simulação leva cerca de 15 minutos, muito é automatizado lá. A construção temporária para desgaste de longo prazo (quatro a seis meses no máximo) é feita de um polímero paralelepípedo em uma máquina CNC com uma fresa de 4 eixos. Essa coisa é chamada de "Cerek" e pode ser encontrada em diferentes clínicas odontológicas. Se estamos falando sobre regional, então mais frequentemente é uma clínica VIP. Um dente temporário custa a partir de nove mil rublos (mais se o design for complexo ou o material for mais complicado). Nosso paciente recebeu três dentes apenas para andar com eles por três dias. Ele já sabia que em três dias precisaria de um design altamente estético de longo prazo para andar com ele por cinco a seis meses antes de colocar coroas nos implantes.
Uma clínica convencional pode fazer um projeto temporário no laboratório. Via de regra, é feita a impressão dos dentes (ou seja, a foto panorâmica é substituída pela introdução da massa e a retirada da impressão), e já é realizada a retificação manual dos dentes. Eu também uso um cortador manual, mas apenas para correção adicional: às vezes você precisa corrigir um pouco a estrutura resultante. Como as clínicas geralmente raramente mantêm máquinas CNC em suas instalações, isso não é feito no dia da visita.
Meu paciente recebeu dentes em cerca de 50 minutos após a projeção. No total, ele passou cerca de uma hora e meia no escritório: isso inclui exame, diagnóstico de hardware, remoção da restauração, projeto de uma estrutura temporária, fresagem, correção adicional e instalação e então - instruções antes da próxima operação.
Ele saiu assim. O design parece bom o suficiente, mas este não é o limite da estética disponível na classe de luxo: você pode melhorar o gradiente de cores e tornar a aba invisível em certas condições de iluminação. Mas para as tarefas do paciente no momento, isso é o suficiente.
Três dias depois, uma operação tecnologicamente complexa estava por vir.
Operação: instalação simultânea de implantes
Como o paciente havia perdido seus dentes recentemente, o tecido ósseo no local da lesão não teve tempo de encolher. Isso é importante porque a reabsorção óssea impede que os implantes sejam colocados imediatamente. Normalmente, você precisa primeiro construir o osso (o aumento leva pelo menos dois a três meses) e, em seguida, implantes (coloque parafusos nos quais as coroas ficarão), que também criarão raízes por um tempo. E só depois de cerca de um ano, o paciente recebe novos dentes.
Devido ao tratamento muito rápido do paciente, pudemos realizar a instalação dos implantes em uma etapa, ou seja, imediatamente "aparafusar os parafusos", que serão os pontos de fixação dos "novos dentes". Os implantes são tubos com duas roscas aplicadas: uma externa para fixação ao osso e outra interna para posterior instalação da estrutura. Ou seja, criamos slots no osso, onde podemos instalar o que quisermos depois.
O diâmetro do implante é menor do que o diâmetro do alvéolo que resta do dente. Convencionalmente, se o poço não for preenchido com algo, ocorrerá o colapso do tecido. Portanto, imediatamente adicionamos novo osso ao redor do implante para que ele, por assim dizer, corresponda à fisiologia de um dente normal (na medida do possível), ou seja, o novo dente "fino" é circundado por osso. Para fazer isso, colocamos um enxerto ali - um material substituto do osso feito do osso de um touro, do qual todas as proteínas do doador foram removidas quimicamente. O enxerto é um grânulo que é realmente usado pelo corpo como um andaime para criar um novo osso natural neste local.
Acontece assim: como resultado do salto osteoblástico, acontece que os vasos começam a crescer da gengiva ao implante através do enxerto. Esse tipo de vascularização só é possível com lesões recentes. Se os dentes forem removidos sem a instalação imediata de implantes, você precisará aguardar a estabilização - pelo menos a mineralização primária. São oito semanas e só então o implante pode ser colocado.
Se o paciente tivesse seus dentes removidos no local e ele viesse até nós com os dentes extraídos, a perda de tecido seria muito grande após a estabilização. Após a extração do dente, um mês depois, os tecidos do lado vestibular colapsam em cerca de 30–40%. Ao mesmo tempo, no lado palatino, é insignificante: existe uma boa nutrição. Não é verdade que uma deficiência de tecido ósseo seja crítica, mas de qualquer forma significa um aumento dos riscos, que nem nós nem o paciente precisamos. A implantação imediata, se possível, é a melhor escolha médica.
A preparação para a cirurgia começa com o desenho dos implantes em ambiente virtual:
Não se preocupe, esses são os seus eixos.
Aproveitamos bem esse tempo: com base nos dados diagnósticos completos, já tínhamos modelos precisos da cavidade oral, ossos e vasos sanguíneos, graças aos quais pudemos posicionar os implantes de maneira ideal. Escolhemos dois pontos de fixação e preparamos todos os cálculos necessários. Em seguida, criamos um modelo de navegação - uma peça que é instalada na boca durante a operação e não permite que você cometa um erro nem de meio grau. Normalmente o template se parece com isto (este é um template diferente, para seis implantes, eu não fotografei o template dessa paciente):
Mais precisamente, nós fotografamos já durante a operação, é assim que se aplica:
Está feito nesta impressora:
Software de design - 3Diagnosys e PlastyCAD. Nem toda clínica pode pagar uma impressora em odontologia. O fato é que assim que a inscrição "medical" aparecer em qualquer dispositivo, seu custo vai para o céu. A impressora custa cerca de três a quatro vezes o preço de uma impressora industrial semelhante com a mesma precisão e o mesmo grau, mas é certificada para uso na clínica. E parece um pouco mais impressionante.
A odontologia convencional encomenda um gabarito de navegação de um laboratório em algum lugar da cidade e geralmente o recebe após sete dias. Produzimos modelos no local muito rapidamente: às vezes é necessário. Se você está interessado em mais sobre cirurgia de navegação, então meu colega acaba de desenvolver várias novas abordagens, aqui está um post sobre seu trabalho científico.
Em seguida, planejamos a operação: o que pode ser necessário, quais são os riscos possíveis, o que fazer quando tal risco se concretizar (e como removê-lo) - em geral, estamos preparando um plano estratégico ofensivo com todas as opções. Ouvi dizer que às vezes softwares médicos críticos são atualizados da mesma maneira: "E se a luz for desligada?", "E se não acordar até 5h30 da manhã?" - etc.
Nossa impressora é a mais rápida do mercado, levando cerca de 20 minutos para preencher um modelo.
Também estamos preparando uma construção temporária de longo prazo altamente estética. É quase o mesmo que fizemos na Cerek e, do ponto de vista do bom senso médico, já é redundante. Mas o paciente insistiu que durante esses poucos meses que os implantes iriam enraizar, ele gostaria de ter belos dentes anteriores.
Aqui é necessário explicar como a construção temporária difere da permanente e como a altamente estética difere da construção usual de Cerekovsky. Se o paciente recorresse a uma clínica regional regular de nível tecnológico inferior ou escolhesse opções mais baratas, seria oferecida como uma das opções uma estrutura de ponte com fixação nos dentes remanescentes. Para simplificar muito, ambas as nossas construções temporárias são aproximadamente semelhantes em princípio a esse análogo, só que são feitas de polímeros, que após dois ou três anos de uso começarão a ser destruídos pelas bactérias. Eles podem ser usados por no máximo seis meses. Não devem ser usados como permanentes, não só por isso: o fulcro e a distribuição da carga também são importantes. Se quisermos que o paciente continue a mastigar pelo resto da vida (geralmente mais de dois ou três anos), ainda precisamos configurar tudo assim,para que a carga caia sobre o dente (ou osso sob ele) o mais uniformemente possível. Portanto, os implantes são necessários.
O design altamente estético difere do usual para o paciente principalmente na cor. Os dentes têm uma cor escura na parte inferior da coroa, depois brilham e na borda ficam quase transparentes. Pode parecer que isso não seja muito perceptível, mas os dentes da construção provisória são feitos de polímero da mesma cor, o que os faz se destacar nas fotos e nas conversas cara a cara. Tivemos um caso em que uma esposa não queria que o marido soubesse que ela estava trocando os dentes por implantes, e foi com um design altamente estético que ela o escondeu com confiança.
O material da construção Cerekov é PMMA, também é polimetilmetacrilato e também é plexiglass. Agora Cerek aprendeu como fazê-lo com um gradiente de cor: os blocos vêm em cores diferentes e transparências diferentes. Isso os permite competir com designs altamente estéticos das cores corretas, mas em janeiro de 2021 esses blocos ainda não chegaram à Rússia em princípio.
Em seguida, meu colega, cirurgião Andrei, assume o paciente:
Retirei resíduos desnecessários, apliquei um gabarito (foto acima), coloquei implantes:
Agora preste atenção no que está perto deles:
Os grânulos do enxerto são visíveis perto de dois parafusos de metal (o mesmo osso pré-fabricado a uma temperatura de 450 graus). Se houvesse três pontos de fixação, não haveria lugar para a germinação dos tecidos moles, as papilas intergengivais não se formariam, não haveria estética natural. Peguei um enxerto de osso e uma gengiva do tubérculo atrás do sétimo dente. Isso foi necessário para compensar os tecidos em outros locais que foram perdidos no trauma. A foto mostra como ele moveu os pedaços de chiclete para os lugares corretos.
Além disso - as costuras:
E o desenho:
O paciente voou para outra cidade no dia seguinte.
Por que o paciente conseguiu voar imediatamente após a operação?
Em geral, essa não é a melhor ideia, mas não havia contra-indicações para isso. Tudo parou de machucar o paciente mesmo após os primeiros socorros. Durante a operação, ele estava sob anestesia local (usamos drogas articaína) e não sentiu nada. Após a operação, Andrey prescreveu amoxiclav e um antiinflamatório não esteroidal + analgésico (um análogo do ibuprofeno).
O amoxiclav é uma penicilina protegida, um dos antibióticos de amplo espectro mais seguros do mundo, é prescrito até para mulheres grávidas. A lincomicina também é apreciada na odontologia.
O paciente só vai sentir alguma coisa no quarto dia (quando não vai doer nada), porque antes toma AINEs. Se a inflamação secundária começar repentinamente como resultado de dano bacteriológico (geralmente isso não acontece, mas esta é uma complicação pós-operatória bem conhecida), ela começará muito mais tarde, quando o amoxiclav for excretado do corpo. Exame do paciente - em duas semanas, os pontos são removidos.
A sutura de PTFE é um material de membrana do tipo górtex, muito limpo, resistente, elástico, macio, higiênico. Ele é puxado para fora em um movimento, todos juntos eles removidos 30 segundos sob as coroas temporárias.
O próximo ponto de verificação é a cura completa, que ocorre quatro meses após a intervenção. Se vemos que o osso é de alta qualidade, há nutrição dos vasos do palato e bochecha, os vasos brotaram corretamente dentro do enxerto e ancorados, os osteoclastos passaram por esses vasos e acumularam o osso humano natural ao redor, então tudo está em ordem. Normalmente, a vascularização abundante é perceptível na quarta à sexta semana (primária - na segunda semana). A mineralização começa da sexta à oitava semana.
O paciente está aguardando suas coroas (foram calculadas no planejamento da operação), só precisam ser aparafusadas. Eles vão caber com muita precisão, já que imediatamente após o diagnóstico pensamos em toda a estética da futura mandíbula e fizemos com precisão a navegação pelo cirurgião. Os implantes podem ser colocados manualmente sem um molde, mas nós os colocamos para que o paciente coma e sorria lindamente. É necessário um posicionamento exato na região anterior: a mordida é diferente, os dentes são diferentes, a fim de posicioná-la claramente para que as hastes não saiam na face anterior da coroa - apenas um gabarito.
Modelo de navegação.
Aconselhamento médico: como evitar este caso
Moral da história: se possível, evite encontrar árvores durante esportes ativos.
PS Se vier às nossas clínicas, diga que é da Habr, terá um desconto de 5%. E anote o número do telefone +7 (916) 740-20-08, se houver alguma lesão, a gente vai poder aconselhar você mesmo enquanto estiver em pé com os dentes nas mãos, às vezes ajuda a economizar 300-400 mil rublos, dependendo de seus planos.