Alguém me deixou um pedaço de um instrumento no canal radicular.
Talvez, quando criança, você pensasse que os médicos são pessoas gentis que com certeza vão curar você. O mundo adulto já deveria tê-lo convencido de que não existem pessoas competentes em qualquer área. No caso da odontologia, felizmente, é muito difícil matar um paciente sem saber. Mas, por outro lado, é fácil prejudicar a saúde, que então é muito cara e demorada para compensar.
Os problemas são absolutamente os mesmos das áreas críticas da medicina: subdiagnóstico, superestimação das próprias habilidades manuais, reconhecimento incorreto de um caso clínico (como resultado, a escolha errada do método de tratamento), apenas mãos tortas, não cumprimento das normas e aumento malicioso na conta por desejo de ganhar, ao contrário de os interesses do paciente.
Vamos começar com subdiagnóstico e sobrediagnóstico. “Inadequado” - é aí que você surgiu com um problema, o médico fechou só, mas não disse que tem mais algumas coisas que precisam ser feitas agora, para não perder dentes depois e não instalar implantes caros. O fenômeno é muito típico da odontologia: você não perguntou, o médico não disse. Tente fazer isso com um cardiologista. "Sobre-" é quando, com base nos resultados do exame e nos primeiros métodos instrumentais, um número excessivo de exames é designado. Até certo ponto, isso é bom para cuidar do paciente, mas apenas desde que não estejamos falando de exposição excessiva à radiação ou do desejo de vender mais pesquisas quando não forem necessárias de acordo com as indicações. Ou overtreatment: ampliando as indicações de tratamento, por exemplo, como dava para dar remédio, e cortavam as orelhas, porque era mais caro.
Como resultado do diagnóstico, nasce um plano de tratamento. No caso de intervenções caras, o paciente não confia no médico, então ele vai para outra clínica. Um dia depois, forma-se a situação “três médicos e seis planos de tratamento”, o que confunde ainda mais.
Por que existe subdiagnóstico?
Porque não existem protocolos de medicina comercial na Rússia. Mais precisamente, às vezes parecem existir, mas na verdade ainda não existem. No caso de doenças críticas no CHI, existe um diagrama de indicações que conduzem de forma inequívoca a certas análises e estudos. Se o paciente notou algo na história, foi inserido no cartão e um estudo não foi prescrito para tal caso, então o médico pode até ir para a prisão após o julgamento (isso acontece raramente, mais frequentemente é sobre multas graves para a clínica de fundos de seguro).
Ou seja, existe um diagrama para cada caso crítico que ameace a vida ou a saúde. Isso é importante para o estado, porque o custo da vida de um cidadão, de fato, pode ser considerado um PIB subproduzido, ou seja, uma obra inacabada durante essa vida esperada. A qualidade de vida geralmente não é vista como seguro médico obrigatório, mas como seguro médico voluntário ou comércio. No caso da qualidade de vida, esse esquema não existe. A odontologia é extremamente rara no que diz respeito a uma ameaça à vida: talvez essas sejam oncologias raras e várias infecções interessantes dos dentes ao cérebro. Em todos os outros casos, você pode jogar o dente em uma bacia e aplicar um anestésico. 15 minutos, 220 rublos - isso é o quanto custa para a clínica OMC.
Pequenas clínicas regionais, onde os pacientes vêm reclamar de dor de dente ou de um pedaço de dente que caiu, raramente se dedicam ao diagnóstico dos mesmos canais radiculares. Para mim, que conheço bem a medicina europeia, é simplesmente louco que um médico me pergunte:
- Pois bem, paciente, o que vamos tratar?
Em um esquema normal, o médico faz um diagnóstico e ele mesmo diz o que planeja fazer agora. O paciente pode concordar ou recusar, às vezes - escolha uma opção.
Por um lado, é benéfico fazer um diagnóstico completo: aumenta o teste, porque você pode persuadir o paciente a curar ao mesmo tempo a cárie em um estágio inicial, que ele desconhecia. Por outro lado, os próprios pacientes não gostam disso, porque acreditam que essa é uma forma de "criá-los" por um dinheiro adicional. E nem sempre estão errados. Outra característica é quando o profissional de marketing da clínica dá a tarefa de carregar a máquina de tomografia, porque lentamente compensa. Nesse ponto, o número de estudos adicionais sobre o assunto começa a crescer.
Na minha clínica, existem apenas protocolos e seleção de casos. Ou seja, qualquer paciente sempre faz o mesmo diagnóstico. Se uma patologia for determinada, o próximo "caso" com métodos adicionais para ele é selecionado imediatamente. Sem criatividade, sem gag, em dois casos idênticos, haverá conjuntos de pesquisa absolutamente idênticos. Este diagnóstico é um tanto redundante em comparação com os padrões OMC, mas estamos trabalhando em um segmento caro: nossa tarefa não é resolver heroicamente os problemas, mas removê-los antes que apareçam. Os pacientes entendem isso muito bem (no nosso caso, essa reputação surgiu cerca de dois anos após o início do trabalho).
O exemplo mais simples de subdiagnóstico é não fazer imagens interproximais, ou seja, não ver cárie.
Não provou a importância do tratamento
O próximo erro é que a raiz do dente do paciente está apodrecendo, mas ele não quer sarar. Mais precisamente, isso não é inteiramente um erro, mas sim uma consequência de todo o sistema médico em sua forma atual. As pessoas não confiam nos médicos porque os suspeitam de incompetência e ganância.
O médico raramente diz exatamente o que está acontecendo. Muito raramente explica o que ele faz e por quê. E quase nunca consegue justificar o plano de tratamento em termos que o paciente entende. Os dentistas europeus a esse respeito podem ser semelhantes aos nossos, mas lá o grau de confiança em uma pessoa de jaleco branco é tão grande que eles podem não entrar em detalhes. Estranhamente, em nossas pequenas clínicas, os donos costumam se comportar como psicoterapeutas, literalmente carregando o paciente nos braços, mas apenas os donos, não a equipe da linha.
Decidimos por nós mesmos que manteríamos o paciente informado de tudo o que estava acontecendo em detalhes. Como estamos trabalhando com um segmento caro, as pessoas apreciam essa sensação de controle sobre o projeto. E tome decisões com segurança com base em todos os dados. Demora muito tempo extra, mas não temos cota, como no OMS.
Se o médico não foi convincente, o paciente adia o tratamento ou vai ao próximo para aconselhamento. Se de repente coincidir que haverá subdiagnóstico, então a situação é bem possível: “Quais são as raízes? Você tem duas cáries e pode vê-las com os olhos. Você está sendo criado aí, vamos treinar agora, e tudo estará pronto em meia hora! " Infelizmente, não posso negar que eles são realmente criados em algum lugar.
Exemplo: muitas vezes as mulheres percebem que sua boca está literalmente toda colapsada após o parto. Freqüentemente, há uma história bastante simples. Já em idade fértil, a paciente chega com os dentes em estado limítrofe: por exemplo, até os 30 anos, ela foi à odontologia cinco vezes, e nas três últimas não tirou fotos. Aí ela fica dois anos em casa e não vai ao dentista de jeito nenhum. Com isso, em dois anos o médico não a convencerá de que não foi por causa da gravidez, mas simplesmente porque foi necessário pensar na saúde há algum tempo. Esse é o problema pelo menos do médico que a teve pela última vez antes da gravidez: ele tinha que fazer um diagnóstico e convencê-la a se tratar.
Na Rússia, a decisão sobre um paciente geralmente é feita por um médico que fala de maneira mais convincente. E ele às vezes fala com olhos azuis. Como resultado, muitos profissionais médicos excelentes, que não conseguem falar com o paciente, muitas vezes sofrem com o comércio.
Escolha errada de "case"
A medicina baseada em evidências, baseada na abordagem matemática e científica, envolve o seguinte:
- O paciente está suficientemente diagnosticado para tomar uma decisão.
- O diagnóstico é realizado até que seja determinado um caso específico (diagnóstico) com esclarecimentos.
- Para este caso, há uma escolha de várias opções de tratamento: você precisa avaliar cada uma de acordo com as características do paciente e a natureza do caso, as capacidades do médico e da clínica.
- Depois de escolher uma opção, você precisa implementá-la da forma mais eficiente possível.
Ou seja, com o diagnóstico correto, a escolha das ações do médico é baseada em uma avaliação estatística: “Se esse método em um caso tão específico apresentar resultado de sucesso maior e menor risco, então a gente assume”.
O problema é que o método é avaliado não apenas como uma forma de intervenção, mas também como uma oportunidade de implementá-la. Algumas operações exigem habilidades manuais muito boas do médico. Alguns métodos requerem equipamentos e materiais caros, e substituí-los imediatamente altera a probabilidade de sucesso. Alguns métodos são caros para o paciente e não podem ser escolhidos. Alguns casos são altamente dependentes do estado de saúde do paciente, por exemplo, doenças prévias e idade.
Muito raramente, na linha de frente, os pacientes vêm com "Doutor, o que é que eu tenho?", E o médico diz:
- Oh! O que você tem?
Temos isso com mais frequência do que o normal, porque estamos fazendo pesquisas científicas. Meu colega Huseyn, por exemplo, aceita crianças com maxilar superior estreito de todo o CIS (e trata casos semelhantes na Itália). Há espaço para criatividade e experimentação, mas com o consentimento do paciente.
Se um médico trata os dentes na África, então, provavelmente, a seleção de casos se resumiu a "arrancar assim" ou "arrancar com anestesia parcial com álcool".
Para resumir, na fase entre o diagnóstico e a intervenção, é importante não superestimar suas capacidades e habilidades. O problema é grave para nós, porque muitas vezes recuamos do que os médicos que fazem cursos no YouTube fizeram. Na cirurgia, o conhecimento não deve ser confundido com informação. Você precisa fazer a operação várias dezenas de vezes com a ajuda de um colega experiente e só então fazer você mesmo.
Freqüentemente, vejo uma superestimativa da gravidade da doença. Aqui - a questão do dinheiro: o marketing agressivo dos fabricantes de implantes muitas vezes move o treinamento na direção do “dente para o inferno, colocamos o implante, tudo decide”. Novamente, para minha clínica, escolhi o paradigma da preservação máxima do tecido durante o tratamento, ou seja, salvamos os dentes mesmo em situações muito difíceis. O paradoxo é que, em nossa atuação, costuma ser mais caro do que arrancar um dente e colocar um implante em uma clínica regional. Normalmente na clínica é um pouco mais caro, mas menos marginal do que a implantação.
E um caso muito interessante é quando um médico escolhe um plano de tratamento na fronteira das especialidades. Se na clínica o terapeuta for mais forte que o cirurgião, então haverá muita preservação dos dentes. Se o cirurgião for mais forte do que o terapeuta, haverá muitos implantes. Não há consultas em odontologia, por isso lembre-se que o primeiro médico determinará o que acontecerá com você. E os cirurgiões tendem a cortar algo.
Sim, também existe uma escolha descendente, quando uma intervenção com um mínimo de riscos é escolhida para uma situação difícil. Por exemplo, no seguro médico obrigatório, eles são fortemente repreendidos por levar um paciente de uma policlínica para um hospital. Ou seja, a tarefa do médico muitas vezes se reduz a garantir que o paciente não vá parar no hospital a qualquer custo.
Mãos tortas
O próximo erro é simples e direto: o cirurgião estava errado.
A situação aqui é dupla. Por um lado, a Rússia tem uma cirurgia tradicionalmente forte. Por outro lado, a Rússia é um país de odontologia doméstica. Ensinamos a partir de livros didáticos dos anos 60 do século passado. Como um médico graduado na universidade, ele senta lá e cura usando os mesmos métodos ensinados. Se você precisa passar por algo novo, ele mesmo experimenta ou paga por cursos de atualização caros. Este último acontece com menos frequência nas regiões e quase nunca acontece no seguro médico obrigatório. Como resultado, objetivamente, você pode aprender rapidamente com os sem-teto (estou falando sério: estamos falando sobre o tratamento caridoso dos casos mais graves negligenciados com informações sobre sua natureza), ou com pacientes pagos desavisados.
Visto que muitas vezes a poderosa cirurgia dos anos 60 é combinada com a falta de dinheiro, vemos coisas completamente selvagens que os pacientes trazem para as mandíbulas. Um clipe de papel em vez de um alfinete de titânio - por favor. O alfinete é caro e o clipe de papel é praticamente o mesmo, não é? Ou aqui está uma cunha - é na verdade para outra pessoa, mas nossos médicos têm maneiras de pegar qualquer dispositivo e usá-lo para outros fins. O principal é que ele tem propriedades físicas e químicas semelhantes. Isso causa admiração pela engenhosidade e decepção, porque às vezes causa efeitos colaterais, mas podemos curar.
Os médicos freqüentemente quebram um instrumento no canal radicular. Você raramente sabe sobre isso. O fragmento é freqüentemente "enterrado" diretamente sob o material de enchimento. Então tudo depende de que tipo de ferramenta é: estava infectada ou não, foi contornada durante a intervenção ou não. O achado mais comum que encontro é um enchimento de canal quebrado. Esta é uma mola assim, ela é conduzida para o topo da raiz, então o motor é ligado, o que não pode ser feito em tal situação. Ele quebra. Deixá-lo no canal não é totalmente seguro, mas geralmente é mais seguro do que retirá-lo.
Às vezes, os pacientes vêm de viagens de negócios com vestígios de completo desespero econômico. Se no norte do país em um pequeno assentamento com perspectiva de produção de petróleo e gás houver apenas um centro paramédico, então eles tratarão da melhor maneira que puderem. Meu paciente trouxe uma agulha de costura robusta: o médico disse-lhe que ele estava com inflamação e que ele precisava espetar a agulha com um golpe no tubérculo para tirar o pus. Parece bárbaro, mas a decisão em sua situação é correta: devido à falta de ferramentas ou habilidades, ele forneceu uma forma eficaz de prevenir a morte de um paciente por complicações de infecção. E já limpei tudo em Moscou.
O não cumprimento de protocolos (deixe-me lembrar que não existem oficiais) também pode ser atribuído a mãos tortas. Aqui eu quero voltar para a barragem de borracha novamente. Se você não isolar o dente, a saliva, o ar do trato respiratório e muitos de todos os detritos entrarão nele. Isso não é apenas necessário, mas uma etapa natural e necessária em muitas intervenções. Por exemplo, no caso de folheados, é muito mais provável que um dente isolado permaneça em contato.
E este é apenas um exemplo de protocolo. Muitas vezes temos coisas como "tratar com a droga # 1, inflar e expor por 10 segundos, depois com a droga # 2 nessa quantidade, mas não inflar e deixar no topo por 20 segundos, então inflar o terceiro e inflar, em seguida, coloque a estrutura na solução, seque e cole. " Pular um item ou executá-lo incorretamente leva ao fato de que algo está descolando.
Durante a implantação, é importante não perfurar muito rapidamente: isso pode causar superaquecimento do osso e, após duas semanas, as alterações necróticas começarão nele. Ou seja, haverá um osso morto ao redor do parafuso, o que infelizmente afetará o sucesso da operação. O "caixão de células mortas" é uma causa bastante clássica de problemas com implantes antigos.
Como os médicos não usam matemática ou estatística, a maioria dos casos de erro recai sobre a tecnologia. Mas a questão é simples: se você sabe que o método, quando aplicado corretamente, dá 98% de sucesso, 3% de efeitos colaterais e 0,2% de efeitos colaterais irreversíveis, e você teve 18 pacientes com isso na clínica em um ano e apenas 12 e mais dois - com efeitos colaterais graves, então talvez não seja o método. Talvez o fato seja que este artista sofre de uma rara doença genética simlicitum. "Os implantes não criaram raízes" - é isso. Mesmo um prego enferrujado cria raízes se o protocolo for seguido.
Mas, como não existem métodos cem por cento (brincamos que até o corte de cabelo de um cabeleireiro tem uma chance de sucesso em torno de 92%), e as estatísticas e uma escolha muito precisa de caso ainda precisam ser confundidas, muito é feito a olho nu. Isso não é bom nem ruim, é uma questão de abordagem. Minha abordagem é confiar nos dados tanto quanto possível ao tomar uma decisão e verificar os resultados depois.
Em parte, o caso das mãos tortas pode ser atribuído à falta do equipamento necessário. Escrevi sobre microscópios e seu uso obrigatório na clínica da última vez... Por isso ainda não gostamos, porque o microscópio exige um retreinamento e revela os menores erros. Além disso, a gravação de vídeo reduz a auto-estima durante a análise. Mas oferece enormes benefícios, incluindo sucesso numérico no tratamento da inflamação. Aliás, de várias clínicas sei que a presença de um microscópio e de um scanner intraoral não garante que um médico vá trabalhar com eles: está longe de ser verdade que ele não esteja mais acostumado a isso, como nos anos 80.
Na Rússia, sempre me surpreende que a clínica não tenha autoclave. A esterilização de ferramentas é apenas uma coisa básica. Além disso, é necessário para licenciamento. Ou seja, trouxeram a autoclave, mostraram para os fiscais e levaram para outra clínica. O conselho é simples: se você teve que tratar seus dentes em uma pequena clínica, pergunte diretamente como o instrumento foi esterilizado. Para isso, as embalagens possuem rótulos. Funciona assim: após a limpeza pré-esterilização (desinfecção), os instrumentais sujos são colocados em bolsas para autoclave, depois são aquecidos nela, e a marca na bolsa muda de cor em um pico de temperatura. Você precisa ter certeza de que a ferramenta foi retirada da sacola com a etiqueta verde com a letra S. Existem outras variações de etiquetas, mas esta é a mais comum.Bons assistentes fazem isso com o som suculento de abrir a bolsa bem na frente do rosto do paciente.
É assim que o rótulo fica antes da esterilização, é marrom-avermelhado:
E é assim que fica depois da esterilização, verde, você pode ver a letra S:
Mas aqui devo dizer que a autoclavagem é necessária para infecções comuns, não estamos necessariamente falando de hepatite ou HIV. Seu patógeno é instável e, de fato, é bem possível que ele simplesmente se desintegre entre a intervenção do mesmo instrumento em dois pacientes diferentes. Não exorto você a trabalhar com ferramenta suja, e agora vou explicar por que tais clínicas não fecham imediatamente após o primeiro doente: porque se o protocolo de desinfecção não for seguido, o doente pode durar pouco. Esta não é uma cantina onde há uma dúzia de casos de envenenamento ao mesmo tempo em um dia. Não há hemotransfusões na odontologia convencional.
E mais longe. Se seu aparelho não foi retirado há dois anos, foi um erro do ortodontista, e agora eles estão tentando consertar. Tive um paciente que, na época da primeira consulta, usava aparelho ortodôntico há seis anos e meio: parece que foram três erros dele. Eles ajudaram, é claro, por mais um ano e meio, mas foi difícil por um ano e meio. Um total de oito anos de aparelho.
Aumento malicioso na pontuação
O primeiro caso é simples: um cirurgião famoso de Moscou chega a uma pequena cidade e precisa atender 108 pacientes. São 105, mais três não fariam mal, e agora quem poderia salvar um dente vai fazer o implante.
O segundo caso é mais interessante, um dos meus especialistas tinha isso (e ele ainda está terrivelmente envergonhado dessa parte do trabalho na clínica anterior). O médico recebia uma porcentagem dos materiais vendidos. O mais valioso é o ouro. Os pinos são feitos de ouro para fortalecer o dente antes de instalar a coroa. Você não pode fazer o fortalecimento, mas trabalhe com muito cuidado no microscópio. Um pino fino de liga de ouro-paládio pode ser encaixado. Ou você pode pegar mais tecido e colocar um alfinete maior.
Quanto maior o alfinete, maior é o salário do médico. Acontece que ele está interessado em retirar o máximo de tecidos possível para colocar uma etiqueta pesada. A clínica se beneficia disso e ela acreditava que todos os dentes com coroa deveriam ser restaurados com uma inserção de pino. Na minha opinião, este é um grave erro gerencial: pode aumentar os lucros por um ou dois anos, mas ainda mais a reputação da clínica e dos médicos será ruim.
Se a clínica tiver uma consulta gratuita para aposentados, geralmente haverá algo agressivo, muitas vezes enganoso. Vale um desconto de 40% em serviços e designs? Isso é um engano - bem, ou o médico está apenas aprendendo. O único caso normal que eu vi é quando eles escrevem diretamente que o médico é novo, ele precisa ser baixado e, portanto, às quintas-feiras - consultas gratuitas.
Existem métodos com eficácia não comprovada ou insuficientemente pesquisados. Existem métodos de uso limitado que podem ser ampliados com um aumento múltiplo no risco de efeitos colaterais. Isso costuma ser visto nos implantes: "Agora vamos tirar tudo - vou colocar os implantes, tudo em uma semana." O método é denominado all-on-4, all-on-6. É muito bom para uma série de situações bastante restritas, mas agora será estragado por possíveis médicos que o usam em todos os lugares. Por ser barato e rápido, os pacientes são muito fáceis de convencer. Não tenha medo do médico, de repente, os dentes são brancos, lindos. E o insidioso é que a obra pode ser finalizada com uma estrutura provisória de plástico: ela é necessária como forma de mastigar enquanto a estrutura permanente está sendo preparada. No primeiro ano parece muito bonito, mas sua biocompatibilidade não é muito boa. Então começa o desgaste, as bactérias se instalam nas rachaduras e o cheiro começa.E então tudo começa a desmoronar. Várias décadas atrás, ainda havia próteses de náilon, também a mesma história. Mas eu não os vejo há muito tempo.
Por que é que? Os médicos querem enganar você? Tudo está mal?
Sei que aqui se costuma repreender o país e o sistema médico.
Não. O sistema médico geralmente está em ordem. Você pode trabalhar. Existem problemas, mas outros sistemas médicos, com todas as suas vantagens (como nos EUA com protocolos), podem ter outras desvantagens fatais (como nos EUA com políticas).
Nosso problema é que não confiamos nos professores. Eles aprenderam coisas antigas sem acesso à tecnologia. A geração anterior de médicos não pode ensinar porque gosta de trabalhar sem uma abordagem científica moderna. A nova geração carece de experiência, habilidades e conhecimento profundo. O resultado é uma lacuna, que agora estamos eliminando sem problemas.
Na década de 90, os empresários sentiam-se nas orelhas dos médicos. Isso mudou a forma de vender e causou sobrediagnóstico e retratamento. Conhecíamos uma empresa que fabricava um excelente sistema médico. Em algum momento, uma grande holding os comprou, expulsou médicos e lançou profissionais de marketing. Eles ampliaram suas indicações e começaram a vender agressivamente. O resultado é que o sistema se desacreditou. O paciente não precisa de um sistema, mas de um médico que tomará uma decisão objetiva.
A profilaxia é pouco desenvolvida, em geral gostamos de tratar de acordo com os sintomas em todo o país. Isso pode e deve ser corrigido informando e apenas exemplos de trabalhos de diagnóstico.
A ciência é conduzida apenas por entusiastas, não há estrutura para pesquisa e testes colaborativos, como na Europa. Esta é talvez a parte estratégica mais importante, mas meus médicos conduzem pesquisas fora da Federação Russa, publicam e ensinam também, com mais frequência não na Rússia. Isso é o que potencialmente mais retardará a medicina: se um médico não for pago para novas tecnologias e pesquisas, ele vai ganhar dinheiro para si mesmo ou trabalhar fora do país. E agora apenas a medicina comercial e apenas a tecnologia de ponta podem pagar.
Obrigado pela atenção! Agora você sabe um pouco mais sobre como os dentistas tratam você. E você pode transferir isso aproximadamente para outras áreas da medicina.